Шить или не шить? (не повторять - опасно для жизни)

[petyaspb]

6 дней назад прооперирована флегмона в районе колена, как правильно называется, не помню, почти по центру колена с внутренней стороны ноги. Сделано 2 разреза, т.к. с первого раза хирург не угадал, 1-й разрез длиной 2см, второй 1,5см, между ними был заложен дренаж в виде пальца от резиновой перчатки. В четверг был на перевязке, после чего был послан нах отправлен делать их самостоятельно с закладкой в рану мази Левомиколь. Рану закрывать не собираются, оставляя на заживление вторичным натяжением, хотя разрезы большие, края вывернуты, через них можно любоваться на сустав.
Вопроса 2:
- можно ли зашить хотя бы один большой разрез? Неужели риск вторичного обострения при закрытии раны выше, чем инфицирования снаружи, т.к. я дома не сижу?
- Если оставить для заживления вторичным натяжением, какой тип повязки выбрать? В аптеках есть асептические гелевые послеоперационные повязки. Или лучше отдельно крем/мазь + сухую, например, Космопор
В настоящее время отделяемого из раны практически нет, температуры тоже. Вчера вечером очередной раз промыл рану Диоксидином струёй из шприца, заложил Диоксидиновую мазь, продолжаю курс системных антибиотиков.
Шить или не шить - вот в чем вопрос! (с)

P.S. Т.к. обострение началось в выходные, оперировал в 4-й больнице (Святого Георгия), просто пришёл на отделение гнойной хирургии к дежурному хирургу, тот перед операцией помолился, что не помешало взять 3тыр. и одновременно провести меня официально по ОМС. Для дальнейшего наблюдения был отправлен в поликлинику. Изменено 8 ноября 2014 г. пользователем Leavsee

[Leavsee]

1. Не шить. Не вдаваясь в подробности, закрытие инфицированных ран (вторичные швы) возможно только после их полной очистки и закрытия полостей и закоулков. Риск внешнего инфицирования снижается путем гигиены, асептики и антисептики. Рану надо держать под повязкой и соблюдать назначенный режим. Тебя не для того выпустили на амбулаторное, чтобы ты на работу ходил и лечился по интернету.
2. Повязки с антисептиками/антибиотиками, предпочтительнее с воздействием на имеющуюся флору. Есть лишние деньги - покупай гелевые от лучших производителей. Но лучше пойти и узнать результаты посева на чувствитеьность, а уже потом выбирать наиболее эффективные средства лечения.

А вообще что, рекомендации даны не были?

[petyaspb]

Leavsee писал(а) Sat, 18 October 2014 14:01

Есть лишние деньги - покупай гелевые от лучших производителей. Но лучше пойти и узнать результаты посева на чувствитеьность, а уже потом выбирать наиболее эффективные средства лечения.
А вообще что, рекомендации даны не были?

Можно примеры названий гелей, которые есть в продаже?
Ни о каком посеве экссудата речь даже не шла.
Рекомендации - ничего кроме закладывания Левомиколя. Сам сменил его на Диоксидиновую мазь.
Желания снова идти в поликлинику нет после того, как на перевязке, лежа на столе, слышал за спиной, как врач сказал медсестре "ты что, охренела - лапаешь, оно должно быть стерильным!" - речь шла о замене дренажа - новом пальце от перчатки. К вечеру поднялась температура, хотя до этого её не было, всё на фоне приема 4-й день Амоксиклава.
После этого начал применять Диоксидин, отменил Амоксиклав, добавил Цефотаксим 2г/сут + Клиндамицин 600мг/сут - на следующий день температуры уже не было.
Сейчас ищу нормального врача, но это проблема.
Второго отверстия в ране мало, обязательно оба оставлять? Если бы врач сразу попал в очаг, второго разреза не понадобилось бы. Изменено 18 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[petyaspb]

Leavsee писал(а) Sat, 18 October 2014 14:01

Не вдаваясь в подробности, закрытие инфицированных ран (вторичные швы) возможно только после их полной очистки и закрытия полостей и закоулков.

По каким критериям можно определить чистоту раны "в закоулках"? Имеет смысл использовать протеолитические ферменты? При очередной промывке раны мог бы добавить в раствор Трипсин.
Можешь посоветовать к кому обратиться?
Позвонил знакомому из НИИ Вредена, так помимо того, что это не его профиль, мужик сейчас в Волгограде. Раздавать деньги направо и налево всем, кто готов "посмотреть" не гарантирует успеха. Дешевле в клинику в Лаппеенранту съездить. Изменено 18 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[yeskela]

Ну объясните мне -как?
Как?
Как Вы догадались, что он промахнулся с первого раза? Поражает, как в одном сообщении Вы задаете вопросы об азах лечения ран и осуждаете хирургическую технику. То есть, "чем мазать и куда пальцы от перчаток совать я не знаю, но во вскрытии гнойных гонитов я просто дока".
Гнойные бурситы и артриты в 90% случаев вскрываются двумя разрезами.
Кладите левомеколь, как Вам правильно сказали и периодически показывайте рану хирургу - если затеков нет - заживет само. Зашивать ни в коем случае нельзя.
Поправляйтесь.

[petyaspb]

yeskela писал(а) Sat, 18 October 2014 22:13

Ну объясните мне -как?
Как?
Как Вы догадались, что он промахнулся с первого раза?

Со слов хирурга, он сделал разрез в "эпицентре" отека, но обнаружил, что воспаление в стороне, куда без второго разреза не добраться. "Промахнулся" - это мой эпитет. Он мне после операции даже на бумажке нарисовал, что делал и объяснил.
Так вот самая большая рана 1-я, которую и хотелось бы закрыть.
Я вроде, ничего плохого не сказал по поводу вскрытия, хотя такая методика в одной из статей московского института им. Вишневского названа устаревшей. Я спрашивал врача, почему он не промывает рану асептиками, вообще ничего кроме резинки и марлевого тампона не ввел, но внятного ответа не получил.
В поликлинику больше ни ногой, буду искать нормального, который хотя бы сам будет работать, а не просить тупорылых медсестр, мельком глянув и убежав в другую комнату. Изменено 18 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[yeskela]

Цитата:

Я спрашивал врача, почему он не промывает рану асептиками,

- наверное потому, что их не существует в природе. Вы даже не знаете, в чем разница асептики и антисептики, но знаете, чем именно надо промывать рану.

Цитата:

буду искать нормального, который хотя бы сам будет работать, а не просить тупорылых медсестр, мельком глянув и убежав в другую комнату.

Врач не должен осуществлять "перевязку" сам за исключением редких случаев - он должен посмотреть и определиться с течением раневого процесса и если ему для этого достаточно "мельком глянуть" - это его дело.
Вы собрались искать "нормального" врача - может, стать сначала, "нормальным" пациентом, не называющим человека, который оказывает ему помощь, а тем более женщину, "тупорылой".
Я не к тому, что все врачи хорошие, терпеливые и высококвалифицированные - это, наверное, не так. Но прежде чем осуждать, подумайте и дайте себе отчет - достаточно ли у Вас медицинских знаний и опыта, чтобы осуждать действия человека, который по крайней мере 9 лет своей жизни посвятил этой науке.
Будьте здоровы.

[petyaspb]

yeskela писал(а) Sat, 18 October 2014 22:39

не называющим человека, который оказывает ему помощь, а тем более женщину, "тупорылой".

Медсестру, грубо нарушившую стерильность вводимых в рану материалов, назвал очень мягко.
В остальном я высказал не своё делитантское мнение, а сослался на статью http://www.medlinks.ru/article.php?sid=32704

Цитата:

в условиях хирургических стационаров после хирургического вмешательства, послеоперационные раны тампонировались либо марлевыми тампонами... либо с дренирующей целью в раны устанавливались перчаточные резинки или резиновые трубки.
Такой метод лечения быстро приводил к распространению гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастанию интоксикации, развитию сепсиса.

Цитата:

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан метод активного хирургического лечения гнойных ран...

дальше можете сами прочитать.
Кому я дожен больше доверять: автору статьи НИИ хирургии Вишневского или молодому специалисту поликлиники, после перевязки у которого поднялась температура?

"Нормальным", т.е. бесприкословно выполняющим указания врача и не ставящим его квалификацию под сомнение, пациент должен быть, но не в российских реалиях.
Нормально со стороны врача отправить меня самого делать перевязки на открытой ране, вводить в её полость мазь? Изменено 18 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[yeskela]

Понял)
И зачем придумали врачей, если каждый больной может почитать статейку и вылечить себя сам.
Слепому не скажешь посмотри.
От дальнейшей дискуссии позвольте воздержаться - такие как Вы хорошо знакомы.
Удачи Вам

[petyaspb]

yeskela писал(а) Sat, 18 October 2014 23:10

Понял)
И зачем придумали врачей, если каждый больной может почитать статейку и вылечить себя сам.

Я обратился к врачу за диагнозом и первой помощью, так или иначе, их получил, результат положительный.
Мой первый пост касался не анализа его действий, а вполне конкретных советов по "долечиванию".
Остался вопрос, по каким критериям определяется чистота раны для принятия решения о её ушиванию, т.к. вторичное натяжение имеет множество "прелестей". Флегмоны бывают и в таких местах, где никому в голову не приходит оставлять раны открытыми. Изменено 18 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[KiSS]

Петя, наверно это клон Агафьи

[BoB]

KiSS писал(а) Sun, 19 October 2014 00:48

Петя, наверно это клон Агафьи

Петя - клон Агафьи?
Годный вброс, логичный.

[Leavsee]

petyaspb писал(а) Sat, 18 October 2014 14:23

Рекомендации - ничего кроме закладывания Левомиколя. Сам сменил его на Диоксидиновую мазь.

Хотел было задать вопросы о том, зачем и почему, и какие к тому были обоснования, но уже не буду.
потому что в целом была предложена нормальная тактика, необходимости в коррекции которой не было.

Статье, в которой говорится "В дальнейшем, уже в условиях хирургических стационаров после хирургического вмешательства, послеоперационные раны тампонировались либо марлевыми тампонами, пропитанными 10%-ным раствором хлорида натрия, мазью Вишневского, раствором фурациллина, либо с дренирующей целью в раны устанавливались перчаточные резинки или резиновые трубки.

Такой метод лечения быстро приводил к распространению гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастанию интоксикации, развитию сепсиса."
я бы не доверял. Такой метод лечения приводит к выздоровлению в подавляющем большиншстве случаев. Автор хочет положить свое лыко в строку и намеренно или по невнимательности опускает слово "иногда" в начале второго абзаца в цитате. Бывает.

Чистота раны клинически определяется по ее внешнему виду: полость выпонена грануляциями, вся доступна для осмотра при разведении краев, отделяемое серозное. Прелести вторичного натяжения всяко меньше прелестей септического шока или какого-нить некротического фасциита.
И не забывай, даже если контрапертура и не требовалась (а скорее всего требовалась и ее все равно сделали бы), она в любом случае инфицирована. Не гони лошадей, в общем. И гони от себя экспериментаторский зуд.

[Leavsee]

KiSS писал(а) Sun, 19 October 2014 00:48

Петя, наверно это клон Агафьи

Каким местом?

[petyaspb]

Leavsee писал(а) Sun, 19 October 2014 22:22

И не забывай, даже если контрапертура и не требовалась (а скорее всего требовалась и ее все равно сделали бы), она в любом случае инфицирована.

petyaspb писал(а) Sat, 18 October 2014 23:27

Я обратился к врачу за диагнозом и первой помощью, так или иначе, их получил, результат положительный.

После вскрытия температура упала, врач сам пришёл ко мне домой на первую перевязку (вот что крест животворящий деньги делают ). Претензий к нему никаких.

Leavsee писал(а) Sun, 19 October 2014 22:22

Хотел было задать вопросы о том, зачем и почему, и какие к тому были обоснования, но уже не буду.

Возможно, сменил шило на мыло, но все-таки у Диоксидина больше спектр действия. К Метилурацилу в качестве заживляющего средства по моему опыту его применения на обычных ранах отношусь скептически. Сколько не применял - как слону дробина.
Основа у обоих мазей полиэтиленоксиды 1500 и 400, что считается преимуществом перед ланолино-вазелиновых. Изменено 19 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[AlexanDr]

Не раз сталкивался по работе с гнойными хирургами 4-й больницы - ребята профессионалы в лечении хирургической инфекции, хотя стороннему человеку их методы могут показаться варварскими. Я бы не зашивал, так заживёт с большей надёжностью, ну будет 2 маленьких шрамика под коленкой, не страшно - Вы. Же мужчина. Раневая полость зарастёт сама, если не мешать экспериментами, и левомеколь для этих целей прекрасно подходит. На поздней стадии можно поменять на актовегин-гель или бепантен плюс. В гелевых повязках нет смысла, они используются в ведении открытых раневых поверхностей, космопоры самое то.

[Агафья]

petyaspb писал(а) Sat, 18 October 2014 14:23

Leavsee писал(а) Sat, 18 October 2014 14:01

Есть лишние деньги - покупай гелевые от лучших производителей. Но лучше пойти и узнать результаты посева на чувствитеьность, а уже потом выбирать наиболее эффективные средства лечения.
А вообще что, рекомендации даны не были?

Можно примеры названий гелей, которые есть в продаже?
Ни о каком посеве экссудата речь даже не шла.
Рекомендации - ничего кроме закладывания Левомиколя. Сам сменил его на Диоксидиновую мазь.
Желания снова идти в поликлинику нет после того, как на перевязке, лежа на столе, слышал за спиной, как врач сказал медсестре "ты что, охренела - лапаешь, оно должно быть стерильным!" - речь шла о замене дренажа - новом пальце от перчатки. К вечеру поднялась температура, хотя до этого её не было, всё на фоне приема 4-й день Амоксиклава.
После этого начал применять Диоксидин, отменил Амоксиклав, добавил Цефотаксим 2г/сут + Клиндамицин 600мг/сут - на следующий день температуры уже не было.
Сейчас ищу нормального врача, но это проблема.
Второго отверстия в ране мало, обязательно оба оставлять? Если бы врач сразу попал в очаг, второго разреза не понадобилось бы.

Я в Вас никогда не сомневалась... Уверена, что на ВП Вы получите куда более профессиональные рекомендации, чем в 4-ке от гнойного хирурга.

[Агафья]

KiSS писал(а) Sun, 19 October 2014 00:48

Петя, наверно это клон Агафьи

Я смотрю, ты скучал без меня...

[qrspeter]

petyaspb писал(а) Sat, 18 October 2014 22:55

сослался на статью http://www.medlinks.ru/article.php?sid=32704

в вопросе не разбираюсь, но статью открыл. Там же в преамбуле, добавленной уже на самом сайте (т.к. в оригинале её нет) сказано

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. 
Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций. 

Кстати у того же автора есть более новая статья
Местное медикаментозное лечение ран, может он за это время что-то еще обнаружил, гляньте.
(уровень его знаний-опыта мне не оценить, но уже его упоминают не как кмн, а дмн - интервью тоже можно глянуть)

[petyaspb]

AlexanDr писал(а) Mon, 20 October 2014 01:00

В гелевых повязках нет смысла, они используются в ведении открытых раневых поверхностей, космопоры самое то.

Т.е. рана шириной 7мм, оставленная для "вторичного натяжения" - не открытая?
То, что из одного разреза на колене можно под кожей просунуть палец в другой - это так и оставить, только прикрыв повязкой?!
Оба врача: и больничный и поликлиничный сказали, что снова появившаяся и держащаяся 2-й день температура 37,1 - ничего страшного. Можно ничего не делать и ждать, куда она двинется? Изменено 20 октября 2014 г. пользователем petyaspb

[Leavsee]

petyaspb писал(а) Mon, 20 October 2014 11:47

AlexanDr писал(а) Mon, 20 October 2014 01:00

В гелевых повязках нет смысла, они используются в ведении открытых раневых поверхностей, космопоры самое то.

Т.е. рана шириной 7мм, оставленная для "вторичного натяжения" - не открытая?
То, что из одного разреза на колене можно под кожей просунуть палец в другой - это так и оставить, только прикрыв повязкой?!
Оба врача: и больничный и поликлиничный сказали, что снова появившаяся и держащаяся 2-й день температура 37,1 - ничего страшного. Можно ничего не делать и ждать, куда она двинется?

Видишь ли, в раневом процессе есть несколько фаз, в том числе фаза отторжения некротизированных тканей, при которой усиливается локальное воспаление, а следовательно, могут нарастать и общие воспалительные реакции. Температура 37,1 во многих случаях (например, по классификации СТСАЕ) даже не рассматривается как повышенная (правда, некоторые выдающиеся ученые считают, что "нормальная температура только одна - 36,6", но это у них от незнания азов).

В общем, ты понимаешь, что на все твои вопросы ответов тебе здесь все равно не дадут?

[petyaspb]

Leavsee писал(а) Mon, 20 October 2014 13:05

В общем, ты понимаешь, что на все твои вопросы ответов тебе здесь все равно не дадут?

Ну да, форум не отменяет очные консультации, с которых я собственно и начал.

[petyaspb]

Думал, стоит ли выпендриваться продолжить, но поделюсь опытом.
Тему создавал, уже готовясь к велопоходу по Испании-Португалии, поэтому вопрос закрытия раны был особенно актуален. Получив почти единогласный совет не шить, но при этом обнадеживающее условие Ливси «Чистота раны клинически определяется по ее внешнему виду: полость выпонена грануляциями, вся доступна для осмотра при разведении краев, отделяемое серозное», которое выполнялось, решил рискнуть.
При очередной промывке Диоксидином, после основной обработки в последнем «кубике» растворил Химотрипсин для окончательной очистки раны. На следующий день снова промывка.
Это было воскресенье, а во вторник уже самолет в Мадрид. На всякий случай написал приятелю, что ничего не гарантирую, в любом случае верну деньги за все невозвратные брони отелей, хорошо, что нас было трое, иначе мог бы сорвать поход.
Позвонил знакомому хирургу, чтобы профессионально зашил, хотя это не его профиль, но он оказался в командировке. Принял решение штопать самому. Шовный материал дома уже был (покупал перед походом в Африку, считая, что даже свою спортивную страховку никому кроме гиббонов показывать будет некому), нашёл работающий магазин медтехники и взял иглодержатель. Оказалось, очень полезная в хозяйстве вещь, шить им удобно!
Почитав про типы швов, вначале выбрал вертикальный П-образный, но потом остановился на банальном круговом узловом шве. Психологического барьера у меня нет, под лидокаиновой блокадой закрыл оба разреза.
Уже в Испании заканчивал курс антибиотиков, в том числе в/м. Первые 2 дня ехалось тяжеловато, к вечеру по-прежнему поднималась температура. Перед отлетом думал: надо бы принять какое-нибудь жаропонижающее, чтобы тепловизором не отловили и не отправили в карантин по Эболе.
Когда в отеле через 5 часов отдыха пульс был по-прежнему 100, боялся, что такими темпами «посажу» сердце (каждый день в среднем 100км и 1км набор высоты), принял Кардивелол (не Корвалол!), предусмотрительно взятый у родителей. Но в последующие дни все пришло в норму.
Всю дорогу каждый день делал сухие перевязки Космопором, одевая сверху эластичный бандаж. Вчера вернулся, проехав почти 1400км, снял швы.
Изменено 6 ноября 2014 г. пользователем petyaspb

[serzh_r]

Орёл!
Сталлоне плачет.

[KiSS]

да уж, железный чел. а как ты флегмону эту поймал? давай фото кройки и шитья.